Hiermit erkläre ich mich bereit der "1. Große Karnevalsgesellschaft AKG Essen-Burgaltendorf e.V:" als Mitglied beizutreten. Der Mitgliedsbeitrag beträgt 35 Euro im Jahr und wird gem. § 5 der Satzung der Gesellschaft per Lastschriftverfahren eingezogen.

Herr Frau Name: Vorname:

Ort: PLZ:

Straße: Hausnummer:

Telefon: Mobil:

Datum:

Einzugsermächtigung

Hiermit beauftrage ich Sie, im Rahmen meiner Mitgliedschaft die fälligen Beiträge per Lastschrift von meinem Konto einzuziehen (nicht zulässig bei Sparkonten).
Diese Einzugsermächtigung kann jederzeit fristlos widerrufen werden.

BLZ: Kontonummer:

Kontoinhaber: Geldinstitut:

Datum:

Wer hat Sie geworben?